秋雨下了一夜。
第二天清晨，七点不到。
心内科医生办公室里，周成已经开始查阅当天的新入院病历。
桌上还放着三个学生修改后的研究计划。
就在这时，桌上的座机响了，铃声很急。
林峰正准备去查房，顺手接起电话。
“心内科。”
电话那头沉默了一秒。
“您好，请问周主任在吗？我是临江市人民医院介入中心的刘涛。”
林峰听见这个名字，神情认真了一些。
临江市人民医院，是国内最早一批学习周成钙化松解术的基层医院之一。
去年，他们专门派了两名医生来进修。
后来周成还亲自过去做过一次手术演示，双方一直保持着联系。
“周主任在。”
林峰把电话递了过去。
周成接过电话，“刘主任。”
电话另一边没有寒暄。
声音比平时低沉许多。
“周主任，我们这边……可能出了点问题。”
周成放下手里的病历，“你说。”
刘涛停顿了几秒，像是在组织语言。
“最近两个月，我们按照您的钙化松解术处理了二十八例重度钙化病变，其中……出现了四例严重并发症。”
办公室忽然安静下来，林峰下意识停住了脚步。
四例，二十八例。
作为介入医生，他几乎瞬间意识到了这个数字意味着什么。
如果只是普通PCI，复杂病例出现一定比例并发症并不奇怪。
可如果四例都属于同一种技术后的严重并发症，这个比例已经明显偏高。
电话里继续传来刘涛的声音。
“两例血管穿孔、一例严重夹层，还有一例术后IVUS提示支架贴壁不良，后来又返台处理。”
“我们最开始觉得是个别情况，可最近连续出现，大家都有点拿不准了。”
“所以第一时间联系您。”
周成没有说话。
这个并发症发生率太高了！
穿孔？
贴壁不良？
林峰站在旁边，眉头已经皱了起来。
电话挂断后，他第一句话就是：“是不是他们操作的问题？”
这是最符合直觉的判断！
基层医院经验有限，学习一项新技术，总会经历学习曲线。
尤其是这种针对复杂钙化病变的新方法，本身就比普通PCI要求更高。
如果出现并发症，人们的第一反应自然会想到操作者。
周成却没有回答，他翻开电脑，“把我们中心去年以来所有使用钙化松解术的病例调出来。”
林峰愣了一下，“现在？”
“现在。”
林峰没有再问，立刻联系数据员。
不到半小时，整个导管室数据库便调出了相关病例。
李明远三人也被临时叫到了办公室。
他们还不知道发生了什么，只看到办公室里的气氛和平时完全不同。
……
电脑屏幕上，是一张Excel表格。
病例编号、病变位置、钙化程度，还有器械使用、术后结果，还有最后一栏，并发症！
李明远最先注意到，“老师，这是……”
周成没有隐瞒，“基层医院反馈，应用钙化松解术以后，并发症率升高。”
三个人同时怔住。
赵思思第一反应就是：“是不是统计出了问题？或者样本太少？”
二十八例，四例。
从统计学来说，样本量确实不大，偶然波动不是没有可能。
陈雨也轻声说道：“有没有可能病例都特别复杂？”
周成没有回答，他只是把刘涛刚刚发来的病例资料打印出来。
“今天上午，什么事情都先放一放，先看病历。”
……
接下来，办公室里安静下来。
四个人各自拿起一份病历。
时间一点一点过去。
窗外的阳光透过玻璃照进办公室，走廊里不断有人来回经过，偶尔传来护士推治疗车的声音。
可屋里的几个人几乎没有说话。
十点多，林峰率先放下病历。
“第一例，七十五岁，严重环形钙化。”
“穿孔发生在后二次扩张。”
“压力十八个大气压。”
周成点点头。
“第二例。”李明远接上，“左前降支近段，钙化长度二十二毫米，导丝位置没问题。”
“术中用了切割球囊，后来又进行了松解，最后出现穿孔。”
赵思思翻着资料，“第三例。”
“术后IVUS提示贴壁不良，后扩以后改善。”
陈雨负责最后一例，“夹层，最后补了一枚支架。”
所有病例看完，办公室再次陷入沉默。
林峰最先打破安静，“我还是觉得……他们操作可能有问题。”
李明远点点头：“病例本身就复杂，基层经验又少。”
赵思思也说道：“而且只有二十八例，样本太小。”
几个人的话，其实都没有错。
任何一位介入医生看到这样的数据，大概都会做出类似判断。
可周成却一直没有发表意见，他只是把四份病历重新排好，然后拿起电话，拨给了刘涛。
电话接通以后，周成第一句话就是：“刘主任，麻烦你一件事，这四例病例。”
“所有原始资料，包括造影视频、IVUS录像、压力记录、手术记录，一份都不要整理。”
“保持原样。”
电话那边愣了一下，“周主任？”
“另外。”周成继续说道，“所有使用钙化松解术的病例，包括没有并发症的，全部发给我。”
刘涛下意识问：“那几例并发症……要不要先单独拿出来？不算在中心的病例里？”
“不用，全部一起发。”
电话那头又沉默了一下，“明白。”
挂断电话，林峰终于忍不住：“你准备全部重新分析？”
“嗯。”
“其实……”林峰迟疑了一下，“有几例特殊病例，如果严格按照纳入标准，本来也可以算排除病例。”
他说得很委婉。
科研里，这种情况并不少见，比如病变过于复杂，比如器械选择特殊，比如合并其他操作。
只要事先设定标准，把这些病例排除，并不算违规。
赵思思也点了点头，“如果属于特殊病例，可以单独分析。”
办公室里几个人都在等周成回答。
周成却抬起头，看了三个人一眼。
“昨天组会，第一条规定是什么？”
几个人同时愣住，李明远最先反应过来，“不能修改数据。”
“准确一点。”
“不能删改原始数据。”
周成点点头，“现在第一件事，不是证明技术没有问题，也不是证明别人操作不好。”
“第一件事，先承认。”
他说着，把那张打印出来的统计表推到桌子中央。
白纸上，四个并发症病例被红笔圈了出来。
“数据没有错之前，任何解释，都没有意义。”
办公室里没有人说话。
赵思思忽然觉得，这句话和前几天组会上写在白板上的第一条规定，像是在这一刻真正落到了现实里。
如果换一个人，也许第一反应就是解释。
很多理由，都能说得通。
可周成一句都没有说。
他先承认了数据，然后才准备找原因。
就在这时，数据员抱着电脑走了进来。
“周主任，我们中心的数据也调出来了。目前累计完成钙化松解术三百一十二例，严重并发症六例。”
林峰立刻站起身，“发生率百分之一点九。”
这个数据，远远低于基层医院。
办公室里的气氛稍微缓和了一些。
林峰刚准备开口，周成却继续问：“六例都是什么时候发生的？”
数据员翻了一下，“前三个月有四例，后面一年多，只有两例。”
林峰忽然愣住。
前三个月，那正是他们刚开始开展这项技术的时候。
也就是说……他们自己也经历过学习曲线。
只是后来越来越熟练，并发症逐渐下降，所以大家几乎忘记了最开始那段时间。
周成看着屏幕上的曲线，没有露出轻松的神色。
因为他忽然意识到，如果只是学习曲线的问题。
临江市医院已经开展半年。
为什么最近两个月，并发症反而增加了？
真正的问题，或许还藏在后面！
……办公室里安静了很长时间。
电脑屏幕上的数据没有变化。
基层医院，二十八例，四例严重并发症。
江城协和，三百一十二例，六例严重并发症。
两组数字放在一起，差距几乎一眼就能看出来。
林峰站在屏幕前，用手轻轻敲了敲桌面。
“如果按学习曲线解释，我们前期四例，后面越来越少；他们却是前面一直比较平稳，最近两个月突然增加。”
“时间对不上。”
周成点了点头。
“所以，先不要急着下结论。”
他说着，把基层医院的时间轴单独画了出来。
二十八例手术，从半年前开始开展。
前二十二例，仅出现一例轻度夹层，经补支架顺利解决。
真正的问题，全部集中在最近六例手术。
四例严重并发症，像是突然出现的一样。
“如果是技术本身有缺陷，它不会等半年才暴露。”
“任何结果突然发生变化，都说明中间一定有什么东西变了。”
赵思思一直没有说话。
她盯着那张时间轴，脑子里忽然浮现出自己做模型时遇到的一个问题。
数据库里的风险不会凭空增加，除非输入变量发生了变化。
她下意识说道：
“老师，会不会最近换了医生？”
所有人的目光都转向了他，周成立刻拿起电话，再次拨通刘涛的电话。
电话很快接通。
“刘主任，我再确认几个问题。”
“您说。”
“最近半年，导管室有没有换人？”
刘涛想了一下。
“没有。”
“术者一直是我和王主任。”
“护士？”
“没有。”
周成继续问。
“最近有没有开展新的技术？”
“没有。”
“有没有新设备投入使用？”
刘涛沉默了两秒。
“这个……也没有。”
电话挂断以后，办公室再次陷入沉默。
看起来，什么都没有变。
可如果什么都没有变，并发症为什么会突然增加？
陈雨轻轻翻着病历。
她不像另外两个人那样熟悉介入操作，于是把注意力放到了病历记录本身。
忽然，她停住了。
“老师。”
“嗯？”
“这四个患者，好像都是最近转诊过来的。”
几个人同时看向她。
陈雨把病历摆在一起。
“这一位，县医院转来。”
“这一位，也是外院做造影以后转来的。”
“还有这个……”
她连续翻了几份。
“他们都不是刘主任长期随访的患者。”
林峰接过病历。
确实如此。
四个人，全部来自不同县区。
入院以后完成造影，诊断重度钙化，随后实施手术。
“这说明什么？”李明远问。
陈雨摇摇头，“我不知道。”
“我只是觉得巧。”
周成没有立刻评价，他抬头看向赵思思。
“把所有二十八例病人的来源医院统计出来。”
“好。”
赵思思立刻打开电脑。
二十八份电子病历，一份一份开始整理。
时间慢慢过去。
窗外已经到了中午。
阳光穿过树叶，在窗台投下细碎的影子。
护士站传来交班的声音，偶尔还能闻到食堂飘来的饭菜香。
可办公室里的几个人，没有一个起身。
十一点四十分。
赵思思终于抬起头，“老师，最近六例，全部来自基层转诊，前面二十二例，大多数是本院门诊或者住院患者。”
办公室再次安静，周成盯着这张统计表。
患者来源变了，可是，患者来源为什么会导致穿孔？
两者之间，并没有直接关系。
林峰揉了揉太阳穴，“会不会转诊患者病情更重？”
李明远已经开始重新看造影片，“有可能，基层医院筛选以后，留下来的都是最复杂的。”
周成点点头，“可以验证。”
他说完，看向李明远，“重新评估四例患者的钙化程度，重新评分。”
“好。”
李明远立即戴上耳机，把录像导入软件。
另一边，赵思思继续整理数据。
陈雨负责重新核对四位患者的基础疾病。
三个人第一次真正意义上合作。
没有人再想着自己的课题。
整个办公室，仿佛变成了一个临时成立的病例分析中心。
……
下午一点。
林峰泡了几杯咖啡，放到每个人旁边。
“先吃点东西。”
没有人抬头。
林峰苦笑了一下，昨天周成才说不用靠熬夜证明努力。
结果今天，所有人连午饭都忘了。
他正准备提醒，周成却先开口，“停一下。”
几个人抬起头。
“先吃饭。”
赵思思看了一眼电脑，“老师，我马上整理完。”
“不差二十分钟。”
周成把电脑轻轻合上。
“脑子疲劳的时候，最容易忽略细节，下午回来继续。”
他说得很自然，没有半点刻意。
林峰忽然笑了。
三个学生不明所以。
“笑什么？”
林峰摆摆手，“没事，就是突然发现，你这个第三条制度，执行得还真彻底。”
周成看了他一眼，“规定不是写着好看的，该休息的时候，就休息。”
二十分钟后。
几个人重新回到办公室。
李明远已经完成了第一轮重新评分，他把四张造影片同时放在大屏幕上。
“老师，有点奇怪，哪里？”
“这四个患者……”
他放大第一例。
“按照我们中心以前的标准，最多算中度到重度交界，没有达到必须松解的程度。”
办公室一下安静了，林峰立刻站了起来：“什么意思？”
李明远没有急着回答，而是继续打开第二例。
第三例、第四例，最后，他把四张图排列整齐。
“如果按照我们以前制定的适应证。”
“四个人里面，真正必须采用钙化松解术的，可能只有一个。”
赵思思怔住了，“可是病历都写着重度环形钙化。”
“那是当地医生判断。”李明远轻轻摇头，“如果让我重新评分，结果不一样。”
林峰已经意识到问题。
“也就是说，他们可能扩大了适应证。”
“把本来不用做松解术的患者，也做了松解术。”
这句话说出口以后，所有人都没有再说话。
因为这是第一个真正能够解释现象的方向。
可它仍然只是猜测，没有证据！
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